上線單位

宣城市醫療保障局

上線嘉賓

 宣城市醫保局四級調研員 周平、

市醫保局待遇保障和醫藥管理科科長 陳嵩棟

市醫保中心主任 汪妍

上線時間

2022年8月22日

主持人：聚焦關注的話題，架起溝通的橋梁。今天我們安排走進直播間的嘉賓單位是宣城市醫療保障局。今天的話題將圍繞老百姓關心的醫療保障方面的話題和政策來展開介紹，您有任何的問題，都可以通過熱線和微信公眾號兩種方式參與進來，直接向嘉賓提問。

【主持人】節目開始，我們首先邀請市醫保局四級調研員周平，給我們介紹一下市醫保局的主要職能有哪些？

宣城市醫療保障局主要職能有：研究制定我市醫療保障相關政策；監督管理全市醫療保障基金；組織制定藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費政策；指導全市醫療衛生機構藥品、醫用設備、醫用耗材集中采購的監督管理等工作。我們的辦公地點位于宣州區金色陽光大廈副樓3樓以及行政服務中心大廳1樓。我們的聯系電話是0563-2830761/0563-2831559。

【周平】2022年以來我市醫保工作開展情況如何？有沒有一些準確的數據和我們介紹一下。

今年以來，我市醫保各項工作有序推進，現在我向各位聽眾通報一下大家關心的重點工作開展情況：

在優化待遇保障方面。建立健全職工醫保門診共濟保障機制，全市46.67萬參保職工享受職工門診共濟保障。完善重特大疾病醫療保險待遇，城鎮職工、城鄉居民政策范圍內住院費用報銷比例分別達83.46%和73.12%,大病保險實際支付比例為63%。

在助力疫情防控方面。階段性緩繳企業職工基本醫療保險費政策，累計為56家企業緩繳473.18萬元。累計預撥醫保專項救治資金410萬元，3名確診患者均得到妥善治療。及時調整核酸檢測、抗原檢測項目價格。

在加強基金監管方面。落實“一季一專項、一事一核查”，分季度對精神疾病類、基因檢測和血液透析、經辦機構和門診慢特病進行專項檢查，已完成精神疾病類、基因檢測和血液透析、假發票三項行動，追回專項違規金額458.96萬元。開展2019-2021年度醫?；鹗褂们闆r全面檢查，對發現的重復收費、進銷存不符等10余類問題進行全面督促整改。

在提升經辦服務方面。高血壓、糖尿病等5個主要門診慢特病的相關治療費用實現跨省直接結算;城鄉居民基本醫療保險參保登記等六項高頻政務服務事項“跨省通辦”及與江浙滬部分市（區）開展聯審互查、長三角跨省基本醫療保險關系轉移接續“一網通辦”工作省級試點穩步推進。優化異地就醫服務，累計備案1.14萬人次，直接結算7.56萬人次，醫?；鹬Ц?.25億元。開展跨省異地就醫住院費用直接結算“待遇差”績溪縣試點，首筆待遇補差3.67萬元。

【主持人】市直基本醫療保險慢性病病種有哪些？如何申報？如何報銷？市醫保中心主任汪妍

市直基本醫療保險慢性病病種目前共有六十三種。（具體病種略）

申報程序：在市醫保局網站、大廳或定點醫院醫?？祁I取慢性病申請表，由經治醫生填寫，醫院醫?？萍皡⒈Ｂ毠に趩挝簧w章后，附病歷、化驗檢查報告、疾病診斷證明書等報市醫保中心審核科，或者在市政務服務網上根據要求進行網上辦理，經專家委員會評審確認后，工作人員將審批結果短信通知參保職工，通過的慢性病進行系統維護，未通過的電話告知參保職工原因以及需補充的材料。

報銷程序為：憑醫?？ɑ螂娮俞t保憑證到定點醫藥機構（定點醫院和雙通道藥店）就醫購藥并實時結算，外購藥品憑定點醫院處方和發票到市醫保中心審核報銷。

【主持人】轉診轉院手續如何辦理？如何報銷？市醫保中心主任汪妍

因病情需要，本地二級以上醫院由于醫療設備、醫療水平的限制不能診斷或能診斷不能治療的參?；颊?，可在就診的定點二級以上綜合醫院醫?？妻k理轉診、轉院手續，現在為方便患者“零跑腿”“不見面”，轉院手續由醫院直接上傳，經市醫保中心審核后，患者可以直接通過省內或跨省異地結算平臺直接結算，也通過安徽省政務服務網進行省內異地就醫備案或者經國家異地就醫備案小程序進行省外異地就醫備案。

報銷程序為：一是選擇異地定點醫療機構聯網直接結算。參保職工憑醫?？ɑ螂娮俞t保憑證到轉入的異地醫院辦理門診、住院直接結算手續。二是參保職工先墊付醫療費用，后憑轉入醫院發票、出院小結、醫療費用明細清單、審核過的轉診轉院申請表到市醫保中心按有關政策規定審核報銷。

【主持人】目前宣城市職工醫保的基本醫療保險跨省異地就醫住院、門診直接結算現狀如何呢？√市醫保中心主任汪妍

我市于2017年6月接入國家異地就醫結算平臺后，已與50390家醫療機構實現全國異地聯網直接結算，涉及全國所有省、市、自治區，市內所有基本醫保參保人員按規定到省外就醫，都可以通過刷醫?？▽崿F異地就醫住院費用直接結算，2019年9月，我市率先完成全省異地就醫門診費用直接結算系統切換，實現長三角地區普通門診、門診慢性病、門診特殊慢性病聯網實時即報。醫保中心為了方便符合條件的參保職工備案，即時辦理相關備案手續，系統自動校驗。為參保職工發放宣傳單頁，在定點醫院窗口位置張貼溫馨提示，利用電子顯示屏滾動播放異地住院、普通門診、門診慢性病、門診特殊慢性病聯網直接結算新政策，提高參保人員的政策知曉度。目前我市已有48家定點醫療機構成功接入國家異地就醫結算平臺。

【主持人】異地居住的參保職工如何就醫購藥？市醫保中心主任汪妍

長期在異地居住的參保職工，可以在國家異地備案小程序或者宣城市政務服務網上根據要求進行網上備案，或者向醫保中心申領《異地居住人員申請表》，醫保中心審核后上傳國家醫保異地住院信息平臺。參保職工在異地住院醫師憑醫?？ㄔ诋數芈摼W醫院直接辦理住院手續，二是參保職工個人先墊付醫療費用，出院后憑備案的異地定點醫院發票、出院小結、醫療費用明細清單、到醫保中心審核科按有關政策規定審核報銷。門診購藥報銷：異地定點藥店發票、個人帳戶卡，在其個人帳戶限額內核報。

【主持人】如何辦理個人醫療費用結算？市醫保中心主任汪妍

參保職工報銷慢性病醫療費用的結算需攜帶本人的身份證或社?？?、《慢性病就診證》等辦理；轉診轉院醫療費用的結算需攜帶本人身份證或社?？ㄞk理，由他人代辦的需攜帶代辦人的身份證。

參保職工個人賬戶的報銷，報銷人需攜帶社?？ê蜕矸葑C、醫療發票到市醫保中心窗口辦理報銷手續，由他人代辦的，還必須攜帶代辦人的身份證。

【主持人】在定點醫院如何就醫購藥，如何結算？市醫保中心主任汪妍

市直參保職工在定點醫院門診就醫購藥：憑醫?？ɑ螂娮俞t保憑證直接在定點醫院的醫保刷卡窗口進行刷卡結算（個人帳戶卡余額不足部分以現金支付）。市直參保職工在定點醫院住院治療：憑社?？ɑ螂娮俞t保憑證到醫院出入院管理處醫保住院窗口辦理住院手續。出院時，醫療費用按規定需個人自付部分由參保職工以現金方式（或以個人帳戶卡上余額充抵方式）與醫院結算，按基本醫療保險政策可報銷部分，由醫院以記帳方式與醫保中心結算。

8.參保職工在定點醫療機構住院的起付線和報銷比例是多少？市醫保中心主任汪妍

第一次住院起付標準為：三級醫院700元，二級醫院500元，一級醫院300元；第二次住院起付標準為：三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院200元；第三次及以上住院起付標準為：三級醫院400元，二級醫院200元，一級醫院100元。一級及以下醫療機構報銷比例96%；二級醫療機構報銷比例94%；三級醫療機構報銷比例92%；退休人員報銷比例分別再提高2%。參保人員在市內住院治療期間因病情需要，由下級醫院轉至上級醫院連續治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結算；上級醫院轉至下級醫院連續治療的，不再承擔起付標準。

【主持人】關于特殊醫療有哪些規定？

特殊醫療包括特殊檢查、特殊治療、特殊藥品。特殊檢查項目包括MRI、CT、ECT、立體定向裝置（r-刀、x-刀）、彩色B超、動態心電圖、動態血壓、心腦血管造影檢查等。

特殊治療項目包括血液透析、腹膜透析、射頻激光治療、放射治療、介入治療、體外碎石、以及進行異體器官、組織（腎、骨髓、角膜等）移植和人工器官（如人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關節等）安裝、置換。

特殊藥品指《基本醫療保險藥品目錄》規定的乙類藥品和急救、搶救過程中使用的血液制品。其他使用特殊醫療器械或材料進行的檢查、治療項目。

急救、搶救過程中使用的特殊藥品個人先自付5%，特殊檢查、特殊治療個人先自付5%，長期置入人體代替人體器官功能的如：人工關節、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓等組織源先自付15%，剩余部分按規定辦理。

【主持人】不屬于醫保統籌支付范疇的情況有哪些？

1、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植的器官或組織源、使用電子束CT、正電子發射斷層掃描裝置（PET）、眼科準分子激光治療儀等明文規定不納入基本醫療保險檢查和治療范圍的費用，醫保統籌基金不予支付。

2、參保職工住院期間的非醫藥費用、整容正畸手術(非功能性)、戒毒治療、性?。懿?、梅毒、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、非淋菌性尿道炎）的醫療費用和未經定點醫院批準外購藥品費用，由患者自理。應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的、在境外就醫的醫療費用不在醫保統籌支付范圍之內。

3、掛號費、院外會診費、出診費、檢查治療加急費、特需醫療服務、保健性的營養療法、磁療、各種不育（孕）癥，性功能障礙的診療項目、康復性器具、醫療鑒定、健康體檢等費用，由患者自理。

4、就（轉）診交通費、急救車費、空調費、電視費、電話費、電爐費、嬰兒保溫箱費、陪護費、護工費、洗理費、煎藥費、膳食費以及其他特需生活服務費用，由患者自理。

5、《基本醫療保險藥品目錄》甲、乙兩類目錄之外的藥品費，由患者自理。

【主持人】如何報銷大病醫療費用？市醫保中心主任汪妍

大病醫療費用是指參保職工發生的醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額（11萬）以上的費用。報銷時需提供住院發票、出院小結、明細清單、出險人的身份證和銀行卡復印件等到市醫保中心審核科辦理報銷手續。

【主持人】生育女職工可享受哪些待遇？市醫保中心主任汪妍

1、對生育、終止妊娠和計劃生育手術發生的醫療費用實行定額包干結算。其中，生育費用定額標準為：平產1000元（使用鎮痛泵、超標準床位費及涉及嬰兒所有的費用由參保職工個人自付）、剖宮產2400元（參保職工或其家屬不愿正常分娩而要求剖宮產的，按平產定額結算，剩余費用由參保職工自付。）、難產1400元，出院時在定點醫療機構直接結算。

2、參保職工產前所必須的檢查費用實行定額補貼，標準為400元，出院時在定點醫療機構直接結算。

3、參保職工因特殊情況，經批準在外地的，其發生的生育及產假期間并發癥發生的醫療費用，個人先墊付，出院后到醫療保險經辦機構報銷（先自付10%再按本辦法有關規定辦理）。

4、終止妊娠和計劃生育手術費用執行安徽省物價局皖價醫[2006]278號文件規定的收費標準。但終止妊娠選擇無痛人流的麻醉藥品及其費用由參保職工個人自付。參保職工發生的生育（含終目妊娠和計劃生育）費用未超過定額包干額的，按定額包干額結算，參保職工個人不負擔；超出定額包干額的，按定額包干額結算。

【主持人】哪些生育女職工可以享受生育津貼？市醫保中心主任汪妍

1.女職工生育享受產假；

2.享受計劃生育手術假；

3.法律、法規規定的其他情形；

【主持人】生育津貼的發放標準：市醫保中心主任汪妍

生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發1.女職工懷孕3個月（不含3個月）以下流產的，享受一個月生育津貼；2.女職工懷孕3個月（含3個月）以上7個月（不含7個月）一下流產、引產的，享受一個半月生育津貼；3.女職工孕7個月（含7個月）以上引產的，享受三個月生育津貼；4.女職工順產的，享受五個月生育津貼；剖腹產的，增加半個月生育津貼；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加半個月生育津貼。

【主持人】男職工未就業配偶未就業期間發生的符合國家規定的生育醫療費用，納入生育保險基金按規定標準支付。市醫保中心主任汪妍

平產1000元（使用鎮痛泵、超標準床位費及涉及嬰兒所有的費用由參保職工個人自付）、剖宮產2400元（參保職工或其家屬不愿正常分娩而要求剖宮產的，按平產定額結算，剩余費用由參保職工自付）。

【主持人】城鄉居民基本醫療保險含義？醫保局待遇保障和醫藥管理科科長陳嵩棟

本市范圍內未參加職工基本醫療保險的城鄉居民，可以在前一年底前按年繳費參加城鄉居民基本醫療保險，享受當年1月1日至12月31日的待遇政策。

【主持人】城鄉居民基本醫療保險怎么辦理參保登記？

城鄉居民在戶籍地參加城鄉居民醫保，到戶籍地街道（鄉鎮）、社區（村）辦理參保登記，在校大學生、中職生統一在學校辦理參保登記。城鄉居民因流動就業、就學等原因，可在就業、就學或經常居住地按規定參加基本醫保，做到應保盡保，避免重復參保。

【主持人】城鄉居民基本醫療保險享受哪些住院政策？

目前，我市住院政策的起付線與報銷比例為：一級及以下醫療機構起付線200元，報銷比例85%；二級醫療機構起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫療機構起付線700元，報銷比例75%。到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。到省外醫療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

【主持人】城鄉居民大病保險需要個人繳費嗎？

大病保險所需資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃轉。覆蓋城鄉居民基本醫療保險所有參保人員。新生兒按規定辦理“落地”參保手續后，自出生之日起享受大病保險待遇。

【主持人】城鄉居民大病保險待遇有哪些？

一個保險年度內，參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。一個保險年度計1次起付線，為1.5萬元，起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5-10萬元段，報銷比例65%；10-20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。省內醫療機構大病保險封頂線30萬元/年，省外醫療機構大病保險封頂線20萬元/年，不疊加計算；一個保險年度內，大病保險合規可報費用同時含省內省外醫療機構醫藥費用的，執行省內醫療機構封頂政策。

【主持人】職工基本醫療保險門診共濟中的“共濟”指的是什么？

這次改革主要是建立兩個共濟，一個小共濟，一個大共濟。

“小共濟”就是家庭共濟，針對個人賬戶。職工及其關聯的配偶、父母、子女，憑本人的醫療保障憑證(包括居民身份證、社會保障卡、醫保電子憑證等)在定點醫藥機構門診就醫或購藥，所發生的醫療費用符合職工個人賬戶支付范圍的，定點醫藥機構從個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，由個人支付。

“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，所有參保職工均按規定享受職工醫保門診共濟保障待遇。一個自然年度內，職工發生的符合規定的普通門診費用，起付標準800元；一級、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為60%、55%、50%，退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。統籌基金支付限額為2000元。

【主持人】職工醫?？梢越o家里人用嗎？怎么用？

這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言，不是指統籌共濟的大池子。個人賬戶實行家庭共濟使職工個人賬戶的使用范圍拓展了：一是原來只能個人用，現在由個人及配偶、父母、子女在我市定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，可以由被關聯人個人賬戶支付；二是在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付；三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。四是統籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不僅可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。

【主持人】職工醫保的個人賬戶有什么變化？

一是改革計入辦法，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，以單建統籌模式參保的在職職工不設個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；參保退休職工因為個人不繳費，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，2022年的標準是70元/月。

二是拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材；

三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，除國家另有規定外，疫苗接種、健康體檢、體育健身、養生保健、公共衛生等費用不納入個人賬戶支付，不計入普通門診費用支付范圍。

【主持人】什么情況可以享受職工大額醫療費用補助待遇？

參保人員在一個保險年度內發生的符合基本醫療保險范圍的住院和門診慢特病等醫療費用，累計超過職工醫保統籌基金最高支付限額以上的，由職工大額醫療費用補助支付。2022年職工醫保統籌基金最高支付限額為11萬元。

【主持人】2022年職工大額醫療費用補助待遇標準是什么？

2022年度職工大額醫療費用補助最高支付限額為60萬元。對統籌基金封頂線11萬以上至職工大額醫療費用補助年度賠付金額60萬元之間的符合基本醫療保險規定的醫療費用，報銷比例為95%；確因治療需要使用醫保范圍外的藥品和項目（不含負面清單）等費用，加上符合基本醫療保險規定的醫療費用，兜底報銷比例為70%?！缎鞘新毠ご箢~醫療費用補助負面清單》內的費用不列入職工大額醫療費用補助保障范圍。

【主持人】享受醫療救助的對象有哪些？

一是重點救助對象。包括特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障家庭成員、返貧致貧人口和防止返貧監測對象。

二是其他救助對象。包括低保邊緣家庭的重病患者、支出型困難家庭的重病患者。

三是依申請救助對象。一個年度內家庭總收入減去個人自付醫療總費用后低于農村低收入家庭標準且符合低收入家庭財產核查條件的重病患者，按照戶申請、鄉鎮評議審核、縣級醫保與民政、鄉村振興等部門審批的程序，納入依申請救助。

【主持人】醫療救助標準主要是什么？

一是普通門診救助。重點救助對象在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，經基本醫療保險報銷后的個人自付合規費用，特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按照100%的比例救助，其他重點救助對象按照70%的比例救助，年度救助限額為300元。

二是一般醫療救助。重點、其他救助對象在定點醫療機構發生的住院和特殊門診醫療費用，經基本醫療保險、大病保險等報銷后，個人自付合規費用按照下列標準救助：

（1）特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童：救助比例80%，年度救助金額最高5萬元。（2）低保對象：救助比例75%，年度救助金額最高3萬元。（3）返貧致貧人口：個人自付合規費用累計超過1500元的，超過部分救助70%，年度救助金額最高3萬元。（4）防止返貧監測對象：個人自付合規費用累計超過3000元的，超過部分救助60%，年度救助金額最高3萬元。（5）低保邊緣家庭、支出型困難家庭重病患者：個人自付合規費用累計超過1萬元的，超過部分救助50%，年度救助金額最高1萬元。

三是重特大疾病救助。對經大病保險報銷后仍有困難的重點、其他救助對象實施重特大疾病救助，重點、其他救助對象在定點醫療機構發生的住院和特殊門診醫療費用，經基本醫療保險、大病保險和一般醫療救助后，個人自付合規費用仍然過高的，按照下列標準救助：（1）重點救助對象：個人自付合規費用1萬元以上的，超過部分按照50%比例救助，年度救助金額最高2萬元。（2）其他救助對象：個人自付合規費用2萬元以上的，超過部分按照50%比例救助，年度救助金額最高1萬元。

四是建立傾斜救助機制。重點救助對象在定點醫療機構發生的住院和特殊門診醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、一般醫療救助、重特大疾病救助后，個人自付合規費用仍然較高的，適當給予傾斜救助。對重點救助對象個人自付合規費用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。